Nijs

Fraach: Norepinefrine is in medisyn mei hege beskikberens dat intraveneus (IV) as in trochgeande ynfúzje wurdt administreare. It is in vasopressor dy't meastentiids titrearre wurdt om foldwaande bloeddruk en doelorganperfúzje te behâlden by kritysk sike folwoeksenen en bern mei slimme hypotensie of skok dy't oanhâldt nettsjinsteande foldwaande floeistofrehydrataasje. Sels lytse flaters yn titraasje of doasis, lykas fertragingen yn behanneling, kinne liede ta gefaarlike side-effekten. It Multicenter Health System hat koartlyn de resultaten fan in mienskiplike oarsaakanalyse (CCA) nei de ISMP stjoerd foar 106 norepinefrineflaters dy't yn 2020 en 2021 bard binne. Troch meardere barrens mei CCA te ûndersiikjen, kinne organisaasjes mienskiplike woarteloarsaken en systeemkwetsberens sammelje. Gegevens fan it rapportaazjeprogramma en tûke ynfúzjepompen fan 'e organisaasje waarden brûkt om potinsjele flaters te identifisearjen.
ISMP ûntfong 16 rapporten oer noradrenaline yn 2020 en 2021 fia it ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Sawat in tredde fan dizze rapporten gie oer gefaren dy't ferbûn wiene mei ferlykbere nammen, labels of ferpakking, mar der waarden eins gjin flaters rapportearre. Wy hawwe rapporten publisearre fan sân flaters by pasjinten mei norepinefrine: fjouwer dosearflaters (16 april 2020; 26 augustus 2021; 24 febrewaris 2022); ien flater fan ferkearde konsintraasje; ien flater fan ferkearde titraasje fan it medisyn; tafallige ûnderbrekking fan norepinefrine-ynfúzje. Alle 16 ISMP-rapporten waarden tafoege oan it CCA multicenter sûnenssysteem (n=106) en de gearfoege resultaten (N=122) foar elke stap yn it proses fan drugsgebrûk wurde hjirûnder werjûn. De rapportearre flater is opnommen om in foarbyld te jaan fan guon faak foarkommende oarsaken.
Foarskriuwe. Wy hawwe ferskate oarsaaklike faktoaren identifisearre dy't ferbûn binne mei foarskriuwflaters, ynklusyf ûnnedich gebrûk fan mûnlinge kommando's, it foarskriuwen fan norepinefrine sûnder gebrûk fan kommandosets, en ûndúdlike of ûnwisse doelen en/of titraasjeparameters (benammen as kommandosets net brûkt wurde). Soms binne de foarskreaune titraasjeparameters te strang of ûnpraktysk (bygelyks, de foarskreaune stappen binne te grut), wêrtroch it foar ferpleechkundigen lestich is om te foldwaan by it kontrolearjen fan 'e bloeddruk fan in pasjint. Yn oare gefallen kinne dokters doses foarskriuwe op basis fan gewicht of net op gewicht, mar dit wurdt soms betize. Dit kant-en-klare foarskriuwen fergruttet de kâns dat dokters hjirûnder flaters meitsje, ynklusyf pompprogrammearringsflaters, om't twa dosearopsjes beskikber binne yn 'e pompbibleteek. Derneist waarden fertragingen rapportearre dy't ferdúdliking fan 'e oarder nedich wiene by it foarskriuwen fan oarders dy't dosearynstruksjes op basis fan gewicht en net op gewicht omfette.
In dokter freget in ferpleechkundige om in resept foar norepinefrine út te skriuwen foar in pasjint mei instabile bloeddruk. De ferpleechkundige fierde de oarder krekt yn sa't de dokter mûnling foarskreaun hie: 0,05 mcg/kg/min IV titrearre nei in doelgemiddelde arteriële druk (MAP) boppe 65 mmHg. Mar de dosaasje-ynstruksjes fan 'e dokter kombinearje net-op gewicht basearre doasisferheging mei in op gewicht basearre maksimale doasis: titrearje mei in snelheid fan 5 mcg/min elke 5 minuten oant in maksimale doasis fan 1,5 mcg/kg/min. De tûke ynfúzjepomp fan 'e organisaasje koe de mcg/min-dosis net titrearje nei de maksimale op gewicht basearre doasis, mcg/kg/min. Aptekers moasten de ynstruksjes mei dokters kontrolearje, wat late ta fertragingen yn it jaan fan soarch.
Tariede en ferspriede. In protte tariedings- en dosearfouten binne te tankjen oan in te hege wurkdruk yn 'e apotheek, fergrutte troch apotheekpersoniel dat norepinefrine-ynfúzjes mei in maksimale konsintraasje nedich hat (32 mg/250 ml) (beskikber by apteken mei formulearring fan 503B, mar net op alle lokaasjes beskikber). Dit liedt ta multitasking en wurgens. Oare faak foarkommende oarsaken fan útrikkingsfouten binne norepineline-labels ferburgen yn ljochttichte tassen en in gebrek oan begryp troch apotheekpersoniel fan 'e urginsje fan it útrikken.
In ko-ynfúzje fan norepinefrine en nicardipine yn in donker amberkleurige pûdsje gie mis. By donkere ynfúzjes printe it dosearsysteem twa etiketten, ien op 'e ynfúzjepûdsje sels en in oar oan 'e bûtenkant fan 'e amberkleurige pûdsje. Norepinefrine-ynfúzjes waarden per ongelok yn amberkleurige pakjes mei it label "nicardipine" pleatst foardat it produkt ferspraat waard foar gebrûk troch ferskate pasjinten en oarsom. Flaters waarden net opmurken foar it útrikken of dosearjen. De pasjint dy't behannele waard mei nicardipine krige norepinefrine, mar feroarsake gjin skea op lange termyn.
administratyf. Faak foarkommende flaters omfetsje ferkearde dosis- of konsintraasjeflater, ferkearde taryfflater en ferkearde medisynflater. De measte fan dizze flaters binne te tankjen oan ferkearde programmearring fan 'e tûke ynfúzjepomp, foar in part troch de oanwêzigens fan dosisseleksje yn 'e medisynbibleteek, sawol op gewicht as sûnder; opslachflaters; ferbining en opnij ferbining fan ûnderbrutsen of ûnderbrutsen ynfúzjes by de pasjint dy't de ferkearde ynfúzje begon of de linen net markearre en se net folge by it starten of hervatten fan 'e ynfúzje. Der gie wat mis yn 'e needkeamers en operaasjekeamers, en kompatibiliteit fan tûke pompen mei elektroanyske sûnensdossiers (EHR) wie net beskikber. Ekstravasaasje dy't liedt ta weefselskea is ek rapportearre.
De ferpleechkundige joech norepinefrine neffens de oanwizings mei in snelheid fan 0,1 µg/kg/min. Ynstee fan de pomp te programmearjen om 0,1 mcg/kg/min te leverjen, programmearre de ferpleechkundige de pomp om 0,1 mcg/min te leverjen. As gefolch krige de pasjint 80 kear minder norepinefrine as foarskreaun. Doe't de ynfúzje stadichoan titrearre waard en in snelheid fan 1,5 µg/min berikte, beoardielde de ferpleechkundige dat se de foarskreaune maksimale limyt fan 1,5 µg/kg/min berikt hie. Omdat de gemiddelde arteriële druk fan 'e pasjint noch altyd abnormaal wie, waard in twadde vasopressor tafoege.
Ynventarisaasje en opslach. De measte flaters komme foar by it foljen fan automatyske dispensearkasten (ADC's) of it feroarjen fan norepinefrine-flesjes yn kodearre karren. De wichtichste reden foar dizze ynventarisaasjeflaters is deselde etikettering en ferpakking. Oare faak foarkommende oarsaken binne lykwols ek identifisearre, lykas lege standertnivo's fan norepinefrine-ynfúzjes by it ADC dy't net genôch wiene om te foldwaan oan 'e behoeften fan' e pasjintesoarchôfdieling, wat late ta fertragingen yn behanneling as apotheken ynfúzjes moasten oanmeitsje fanwegen tekoarten. It net scannen fan 'e barcode fan elk norepinefrine-produkt by it opslaan fan ADC is in oare faak foarkommende boarne fan flaters.
De apteker hat de ADC per fersin opnij foldien mei troch de apteek taret 32 ​​mg/250 ml norepinefrine-oplossing yn 'e 4 mg/250 ml foarmingslade fan 'e fabrikant. De ferpleechkundige kaam in flater tsjin by it besykjen om in 4 mg/250 ml norepinefrine-ynfúzje fan 'e ADC te ûntfangen. De barcode op elke yndividuele ynfúzje waard net scannen foardat dizze yn 'e ADC pleatst waard. Doe't de ferpleechkundige realisearre dat der mar in pûdsje fan 32 mg/250 ml yn 'e ADC siet (moat yn it kuolle diel fan 'e ADC wêze), frege se om de juste konsintraasje. Norepinefrine 4mg/250mL ynfúzjeoplossingen binne net beskikber yn apteken fanwegen it gebrek oan foarmingde 4mg/250mL-pakketten fan 'e fabrikant, wat resulteart yn fertragingen yn 'e help by it mingen fan 'e ynfúzje.
monitor. Ferkearde monitoring fan pasjinten, titraasje fan norepinefrine-ynfúzjes bûten de oanbefellingsparameters, en net foarsizze wannear't de folgjende ynfúzjesek nedich is, binne de meast foarkommende oarsaken fan monitoringfouten.
In stjerrende pasjint mei it befel om "net te reanimearjen" wurdt ynjektearre mei norepinefrine om lang genôch te duorjen foar har famylje om ôfskied te nimmen. De norepinefrine-ynfúzje einige, en der wie gjin reserve tas yn it ADC. De ferpleechkundige belle fuortendaliks de apteek en easke in nije tas. De apteek hie gjin tiid om it medisyn klear te meitsjen foardat de pasjint ferstoar en ôfskied naam fan har famylje.
Gefaar. Alle gefaren dy't net ta in flater resultearren, wurde rapportearre oan de ISMP en befetsje ferlykbere etikettering of nammen fan medisinen. De measte rapporten jouwe oan dat de ferpakking en etikettering fan 'e ferskate konsintraasjes fan norepinefrine-ynfúzjes dy't troch 503B-útbesteders fersoarge wurde, hast identyk lykje te wêzen.
Oanbefellings foar feilige praktyk. Tink oan de folgjende oanbefellings by it ûntwikkeljen of herzien fan 'e strategy fan jo foarsjenning om flaters te ferminderjen yn it feilige gebrûk fan norepinefrine (en oare vasopressor) ynfúzjes:
limytkonsintraasje. Standardisearre foar in beheind oantal konsintraasjes foar de behanneling fan pediatryske en/of folwoeksen pasjinten. Spesifisearje de gewichtslimyt foar de meast konsintrearre ynfúzje dy't reservearre wurde moat foar pasjinten mei floeistofbeperking of dy't hegere doses norepinefrine nedich binne (om wikselingen fan sek te minimalisearjen).
Kies in inkele dosaasjemetoade. Standardisearje norepinefrine-ynfúzjeresepten basearre op lichemsgewicht (mcg/kg/min) of sûnder (mcg/min) om it risiko op flaters te ferminderjen. It Safety Standards Initiative fan 'e American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 advisearret it gebrûk fan norepinefrine-dosaasje-ienheden yn mikrogram/kg/minút. Guon sikehûzen kinne de dosaasje standardisearje nei mikrogram per minuut, ôfhinklik fan 'e foarkar fan' e dokter - beide binne akseptabel, mar twa dosaasjeopsjes binne net tastien.
Fereasket foarskriuwen neffens it standert bestelsjabloan. Fereasket in resept foar norepinefrine-ynfúzje mei in standert bestelsjabloan mei fereaske fjilden foar winske konsintraasje, mjitber titraasjedoel (bygelyks SBP, systolyske bloeddruk), titraasjeparameters (bygelyks startdosis, dosisberik, ienheid fan ferheging en dosearringsfrekwinsje) omheech of omleech), de rûte fan administraasje en de maksimale dosis dy't net oerskreden wurde mei en/of de behanneljend dokter moat belle wurde. De standert omkeartiid moat "stat" wêze foar dizze oarders om foarrang te krijen yn 'e wachtrige fan' e apotheek.
Beheine mûnlinge oarders. Beheine mûnlinge oarders ta echte needgefallen of as de dokter fysyk net yn steat is om in oarder elektroanysk yn te fieren of te skriuwen. Dokters moatte har eigen regelingen meitsje, útsein as der fersachtsjende omstannichheden binne.
Keapje klearmakke oplossingen as se beskikber binne. Brûk konsintraasjes fan foarmingde norepinefrine-oplossingen fan fabrikanten en/of oplossingen dy't taret binne troch tredde partijen (lykas 503B) om de tariedingstiid fan apotheek te ferminderjen, fertragingen yn behanneling te ferminderjen en flaters yn 'e formulearring fan apotheek te foarkommen.
ferskillende konsintraasje. Underskiede ferskillende konsintraasjes troch se fisueel ûnderskiedber te meitsjen foardat jo dosearje.
Soargje foar foldwaande ADC-nivo's. Sla in foarried ADC yn en soargje foar foldwaande norepinefrine-ynfúzjes om oan de behoeften fan 'e pasjint te foldwaan. Kontrolearje it gebrûk en pas de standertnivo's oan as nedich.
Meitsje prosessen foar batchferwurking en/of gearstalling op oanfraach. Omdat it tiid kin duorje om de net-ynloste maksimale konsintraasje te mingen, kinne apteken in ferskaat oan strategyen brûke om prioriteit te jaan oan tydlike tarieding en levering, ynklusyf dosearjen en/of komprimearjen as konteners binnen oeren leech binne, oandreaun troch punt-by-punt-fersoarging of e-postnotifikaasjes dy't taret moatte wurde.
Elk pakket/fleske wurdt scand. Om flaters by tarieding, distribúsje of opslach te foarkommen, scan de barcode op elke norepinefrine-ynfúzjetas of -fleske foar ferifikaasje foarôfgeand oan tarieding, distribúsje of opslach yn it ADC. Barcodes kinne allinich brûkt wurde op etiketten dy't direkt op it pakket befestige binne.
Kontrolearje it etiket op 'e tas. As in ljochttichte tas brûkt wurdt tidens in routine dosearringskontrôle, moat de norepinefrine-ynfúzje tydlik út 'e tas helle wurde foar testen. As alternatyf kinne jo foarôfgeand oan it testen in ljochtbeskermingstas oer de ynfúzje sette en it direkt nei it testen yn 'e tas pleatse.
Meitsje rjochtlinen. Stel rjochtlinen (of protokol) fêst foar ynfúzjetitraasje fan norepinefrine (of oare titrearre medisinen), ynklusyf standertkonsintraasjes, feilige dosisberik, typyske titraasjedosisferhegingen, titraasjefrekwinsje (minuten), maksimale dosis/snelheid, basisline en fereaske monitoring. As it mooglik is, keppele oanbefellings oan de titraasje-oarder yn it Medicines Regulatory Record (MAR).
Brûk in tûke pomp. Alle norepinefrine-ynfúzjes wurde ynfusearre en titrearre mei in tûke ynfúzjepomp mei Dose Error Reduction System (DERS) ynskeakele, sadat DERS professionals yn 'e sûnenssoarch kin warskôgje foar mooglike foarskriuw-, berekkenings- of programmearflaters.
Kompatibiliteit ynskeakelje. Skeakelje wêr mooglik in bidireksjonele tûke ynfúzjepomp yn dy't kompatibel is mei elektroanyske sûnensdossiers. Ynteroperabiliteit makket it mooglik om pompen foarôf te foljen mei ferifiearre ynfúzje-ynstellingen dy't troch de dokter foarskreaun binne (teminsten oan it begjin fan titraasje) en fergruttet ek it bewustwêzen fan apothekers oer hoefolle der oer is yn titrearre ynfúzjes.
Markearje de linen en traceer de pipen. Label elke ynfúzjeline boppe de pomp en tichtby it tagongspunt fan 'e pasjint. Derneist, foardat jo de norepinefrine-tas of ynfúzjesnelheid starte of feroarje, moatte jo de slang manuell fan 'e oplossingskontener nei de pomp en pasjint liede om te ferifiearjen dat de pomp/kanaal en de rûte fan administraasje korrekt binne.
Akseptearje ynspeksje. As in nije ynfúzje ûnderbrutsen wurdt, is in technyske ynspeksje (bygelyks barcode) fereaske om it medisyn/de oplossing, de medisynkonsintraasje en de pasjint te ferifiearjen.
Stopje de ynfúzje. As de pasjint binnen 2 oeren nei it stopsetten fan 'e norepinefrine-ynfúzje stabyl is, beskôgje dan it krijen fan in stopsettingsfersyk fan 'e behanneljende dokter. Sadree't de ynfúzje is stoppe, koppel de ynfúzje fuortendaliks los fan 'e pasjint, helje it út 'e pomp en smit it fuort om tafallige administraasje te foarkommen. De ynfúzje moat ek loskeppele wurde fan 'e pasjint as de ynfúzje langer as 2 oeren ûnderbrutsen wurdt.
Stel in ekstravasaasjeprotokol op. Stel in ekstravasaasjeprotokol op foar it skomjen fan norepinefrine. Ferpleechkundigen moatte ynformearre wurde oer dit regime, ynklusyf behanneling mei fentolaminemesylaat en it foarkommen fan kâlde kompressen op it troffen gebiet, wat weefselskea fergrutsje kin.
Evaluearje titraasjepraktyk. Kontrolearje oft it personiel de oanbefellings foar norepinefrine-ynfúzje, protokollen en spesifike resepten fan dokters neikomt, lykas ek de útkomsten fan pasjinten. Foarbylden fan maatregels binne neilibjen fan 'e titraasjeparameters dy't nedich binne foar de opdracht; fertraging fan behanneling; gebrûk fan tûke pompen mei DERS ynskeakele (en ynteroperabiliteit); begjin de ynfúzje mei in foarôf bepaalde snelheid; titraasje neffens de foarskreaune frekwinsje en dosearringsparameters; de tûke pomp warskôget jo foar de frekwinsje en it type doasis, dokumintaasje fan titraasjeparameters (moatte oerienkomme mei doasiswizigingen) en skea oan 'e pasjint tidens de behanneling.